Die Pflegeversicherung: Von Antrag bis Widerspruch

Von: Michael Jander - VerbraucherService Bayern e.V.
Die Pflegeversicherung soll eine Grundversorgung im Falle von Pflegebedürftigkeit sicherstellen. Es gibt fünf Pflegegrade. Der Artikel erklärt welche Pflegeleistungen gezahlt werden, wie man sie beantragt und was es mit Warte- und Vorversicherungszeiten auf sich hat.

Wer ist in der Pflegeversicherung versichert?

Grundsätzlich gilt:
Absicherung von Krankheit und Pflege sollten möglichst naus einer Hand erfolgen. Daher soll die Pflegeversicherung dort bestehen, wo auch die Krankenversicherung besteht. Es kommt dabei nicht darauf an, ob man nun privat oder gesetzlich krakenversichert ist. Die Pflegepflichtversicherung folgt also der Krankenversicherung.

• Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob pflichtversichert oder freiwillig versichert, sind automatisch auch Mitglieder in der sozialen Pflegekasse. Ein Antrag ist dafür nicht notwendig.
  

• Auch Familienversicherte sind Mitglieder der Pflegekasse. Dazu zählen unterhaltsberechtigte Kinder, Ehegatt/-innen und Lebenspartner/-innen (auch eingetragene gleichgeschlechtliche Lebensgemeinschaften) deren regelmäßiges Gesamteinkommen monatlich nicht höher als 535 Euro (Stand 2025) ist. Da bei Angestellten die Werbungskosten bzw. Pauschbetrag abgezogen wird, können diese tatsächlich ein Einkommen von max. 637,50 EUR monatlich haben. Bei der Berechnung sind aber auch weitere Einnahmen, wie z.B. Miet- und Pachteinnahmen und Zinserträge zur berücksichtigen. Bei Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung liegt die Grenze im Jahr 2025 bei monatlich 556 Euro.
  

• Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen und diese bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Der dazu notwendige Befreiungsantrag muss innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft bei der gesetzlichen Pflegekasse gestellt werden. Der Wechsel ist unwiderruflich.
  

• Privat Krankenversicherte müssen die Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Anstelle der Sachleistung tritt die Kostenerstattung. Dies ist analog zur privaten Krankenversicherung. Die Kinder der privat krankenversicherten Person sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert.

Beiträge und Zahlungsweise der Pflegeversicherung

• Die Beiträge in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nach dem Einkommen bzw. der Leistungsfähigkeit des Versicherten bemessen. Die Beitragssätze betragen:

• Die Beiträge in der privaten Pflegepflichtversicherung sind abhängig vom Eintrittsalter bei Vertragsabschluss. Versicherte, die vor dem 01.01.95 in der Pflegeversicherung versichert wurden, erhielten keinen Risikozuschlag wegen Vorerkrankungen. Versicherte, die nach dem 01.01.95 eine private Pflegepflichtversicherung abschließen, können bei Vorerkrankungen einen Risikozuschlag auf ihren Pflegepflichtversicherungsbeitrag erhalten. Der Höchstbeitrag ist unter bestimmten Voraussetzungen auf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung begrenzt.

• • Die Beiträge werden bei Arbeitnehmer/-innen automatisch vom Arbeitgeber zusammen mit den Krankenversicherungsbeiträgen abgezogen. Arbeitnehmer/-innen erhalten einen Beitragszuschuss von ihrem Arbeitgeber in Höhe des Arbeitgeberanteils zur sozialen Pflegeversicherung. Den Beitragszuschlag für kinderlose trägt die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer alleine.

• Bei Selbständigen wird der Pflegeversicherungsbeitrag zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag erhoben.

• Bei Rentner/-innen werden die Beiträge von der Rente durch die gesetzliche Rentenversicherung, bei Versorgungswerken von den Versorgungsbezügen (z.B. Betriebsrenten, Ärzteversorgung) abgezogen.

Wartezeiten und Vorversicherungszeit in der Pflegeversicherung

Die Wartezeiten sind in der gesetzlichen und privaten Pflegepflichtversicherung gleich. Für einen Leistungsanspruch müssen Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre versichert gewesen sein. Diese Vorversicherungszeit kann als Mitglied oder im Rahmen der Familienversicherung erfüllt worden sein.
Für Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil diese erfüllt hat.

Pflegegrade 1- 5: Wo liegen die Unterschiede?

Pflegebedürftig im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung sind Menschen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein. Die bisherigen drei Pflegestufen wurden durch fünf Pflegegrade ersetzt:

Die Einstufung in die fünf Pflegegrade erfolgt anhand einer gesamtheitlichen Betrachtung des Pflegebedürftigen. Bei der Bewertung kommt es auf die Fähigkeit zur selbständigen Bewältigung des Alltags an.

Der Pflegegrad wird durch eine Punktebewertung in sechs Lebensbereichen ermittelt. Bewertet werden die Lebensbereiche:

1. Mobilität

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3. Verhaltensweise und psychische Problemlage

4. Selbstversorgung

5. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen

6. Alltagsleben und soziale Kontakte
   

Die Lebensbereiche werden unterschiedlich gewichtet. Bei der Gesamtbewertung fließen die Lebensbereiche mit folgender Gewichtung ein:

• Mobilität 10%
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 7,5%
• Verhaltensweise und psychische Problemlage 7,5%
• Selbstversorgung 40%
• Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen 20%
• Alltagsleben und soziale Kontakte 15%
  

Anhand der Gesamtbewertung ergeben sich folgende Pflegegrade:

	0-12,4	keine Leistung
Pflegegrad 1	12,5-26,9	geringe Beeinträchtigungen
Pflegegrad 2	27,0-47,4	erhebliche Beeinträchtigungen
Pflegegrad 3	47,5-69,9	schwere Beeinträchtigungen
Pflegegrad 4	70,0-89,9	schwerste Beeinträchtigungen
Pflegegrad 5	ab 90,0	schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die Versorgung

Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Antragstellung und Begutachtung in der Pflegeversicherung

Die Leistungen werden auf Antrag gewährt. Der Antrag sollte daher möglichst innerhalb eines Monats bei der jeweiligen Pflegekasse gestellt werden. Wird die Monatsfrist gewahrt, wird die Leistung ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit bezahlt. Nach Ablauf dieser Frist werden die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats gewährt.

Für die Antragstellung stellen die Krankenkassen Vordrucke zur Verfügung. Diese können direkt bei der Krankenkasse angefordert oder meist auch von der Internetseite der jeweiligen Kasse direkt heruntergeladen werden.

Der Antrag kann von jeder Person gestellt werden, die Sie dazu bevollmächtigen. Nach der Antragsstellung findet eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (gesetzlich Versicherte), vom Sozialmedizinischen Dienst (knappschaftlich Versicherte) oder Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“ (privat Versicherte) statt. Dieser stellt die Pflegebedürftigkeit und deren Grad fest.

Die Bearbeitungsfrist ist dabei gesetzlich auf höchstens 5 Wochen festgelegt. Bei Krankenhausaufenthalten, stationären Reha, Aufenthalt in einem Hospiz oder während ambulanter-palliativen Versorgung muss diese innerhalb einer Woche erfolgen. Wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und dem Arbeitgeber eine Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde, beträgt die maximale Bearbeitungsfrist zwei Wochen.

Der Gutachter ermittelt bei einem Hausbesuch oder in der Pflegeeinrichtung den Hilfebedarf bei der persönlichen Grundpflege sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. In einheitlichen Begutachtungsrichtlinien sind die Pflegezeiten für jede einzelne Tätigkeit als Orientierungswerte festgelegt. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad orientieren sich jedoch am individuellen Hilfebedarf.

Ist der Versicherte mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, kann ein formloser Widerspruch eingelegt werden. Hier ist eine Frist von einem Monat unbedingt einzuhalten.

Leistungen der Pflegepflichtversicherung

Die Höhe der Leistungen in Euro sind in der folgenden Tabelle dargestellt (Auszug):

Pflegegrade	1	2	3	4	5
Leistungsarten	EUR	EUR	EUR	EUR	EUR
ambulant
Geldleistung	0	347	599	800	990
Sachleistung	0	796	1.497	1.859	2.299
Teilstationär
Leistungsbetrag	0	721	1.357	1.685	2085
stationär
Leistungsbetrag	0	805	1.319	1.855	2.096

• Pflegebedürftige können zusätzlich einen monatlichen Entlastungsbetrag von 131 EUR erhalten. Dieser Betrag kann für Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, für bestimmte Leistungen von ambulanten Pflegediensten und Angebote zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden. Die Kostenerstattung erfolgt auf Antrag und unter Vorlage der jeweiligen Belege.

• Zusätzlich erhalten Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 und höher ein jährliches Landespflegegeld in Höhe von 1.000 EUR. Voraussetzung dafür sind ein Hauptwohnsitz in Bayern und ein entsprechender Antrag. Weitere Informationen und das Antragsformular finden Sie auf der Interseite des Bayerischen Landesamt für Pflege.

• Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten, Anteil an den Pflegekosten und besondere Komfortleistungen müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden.

Kosten einer vollstationären Pflege

Die Kosten einer vollstationären Pflege sind ganz erheblich. Finanziert werden diese durch die Pflegeversicherung und der Eigenbeteiligung der Pflegebedürftigen.

Die Eigenbeteiligung setzt sich aus dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) für die Pflegekosten, den Investitionskosten und den Kosten für Unterkunft und Verpflegung zusammen.

Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) bezeichnet den Eigenanteil an den Pflegekosten, der von den Bewohnerinnen und Bewohnern unabhängig vom Pflegegrad selbst zu zahlen ist. Die Pflegekasse erstattet -abhängig von der Verweildauer im Pflegeheim- einen Zuschuss.

Verweildauer	Zuschuss
Bis einschl. 12 Monate	15 %
13 bis 24 Monate	30 %
25 bis 36 Monate	50 %
Mehr als 36 Monate	75 %

Zudem sind von den Bewohnerinnen und Bewohnern die Investitionskosten selbst zu tragen. Zu den Investitionskosten gehören die Kosten für den Bau, Unterhaltung, Sanierung von Gebäuden, technischen Anlagen oder für Abschreibung des Gebäudes.

Auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden über die Eigenbeteiligung abgerechnet. Dazu zählen Sach- und Personalkosten, wie z.B. Heizung, Strom, Mahlzeiten und deren Zubereitung und Reinigungsarbeiten.

Nach einer Auswertung des Verband der Ersatzkassen e.V. ergeben sich in Bayern im Schnitt folgende monatliche Kosten für Pflegebedürftige in einem Pflegeheim:

• Eigenbeteiligung ohne Zuschüsse - 3.398 EUR
• Zuschüsse ab 37. Monat - 1.523 EUR
• Eigenbeteiligung nach Zuschüsse - 1.876 EUR

Die von den Bewohnerinnen und Bewohnern zu tragenden Kosten variieren von Heim zu Heim ganz beträchtlich.

Die Absicherung der Pflegepflichtversicherung kann durch eine private Pflegezusatzversicherung ergänzt werden. Die Entscheidung darüber trifft jede versicherte Person individuell.

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