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Private Krankenversicherung und Coronavirus

Von: Referat 32 - Bayerisches Staatsministerium für Umwelt und Verbraucherschutz

Kaum ein Ereignis der letzten Jahre hat unser Leben so sehr beeinflusst wie der Ausbruch der Covid-19-Pandemie. Die Vorkehrungen, die wir zur Verhinderung der Ausbreitung des Virus treffen, wirken sich auf alle Bereiche unseres Lebens aus.

Vor allem ist mit finanziellen Einbußen zu rechnen. Aufgrund dieser finanziellen Unsicherheit und der Ansteckungsgefahr mit dem Coronavirus fragen sich privat Versicherte vermehrt:

Hier in Kürze zusammengefasst:

Die Kosten des Corona Tests werden bei medizinischer Indikation durch die Krankenversicherung übernommen, ebenso die ambulanten Behandlungskosten sowie die Kosten eines stationären Aufenthalts bei einer Erkrankung mit dem Coronavirus.

Wer wegen Corona stationär im Krankenhaus behandelt wird, muss sich nicht um die einzelnen Rechnungen kümmern: die Kosten der stationären Unterbringung und allgemeine Krankenhausleistungen werden direkt zwischen PKV und Krankenhaus abgerechnet.

Wer aufgrund der Corona Pandemie bei Zahlung des Versicherungsbeitrags in seinem Lebensunterhalt gefährdet wäre, kann bis zum 30. Juni die Beitragszahlungen zurückstellen (vorübergehendes Leistungsverweigerungsrecht), ohne in den Notlagentarif umgestellt zu werden.

Bei einer Erkrankung mit dem Coronavirus zahlt die Krankentagegeldversicherung das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld. Im Falle einer angeordneten Quarantäne ohne Erkrankung ist eine Entschädigung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) möglich. Im Falle einer freiwilligen Quarantäne erhält der/die Betroffene weder Krankentagegeld noch eine Entschädigung nach dem IfSG. Ein Krankenhaustagegeld wird lediglich bei einem notwendigen stationären Krankenhausaufenthalt gezahlt.

Bei einer Coronavirus-Erkrankung innerhalb Europas erfolgt in der Regel eine Kostenerstattung durch die PKV. Bei Aufenthalten im außereuropäischen Ausland ist der/die Versicherte vorübergehend (mind. einen Monat) über die PKV versichert. Ob eine reine Auslandskrankenversicherung für die Behandlung einer Coronavirus-Erkrankung im Ausland aufkommt, hängt davon ab, ob in den Tarifbestimmungen die Erkrankung an einer Pandemie ausgeschlossen wurde.

Wer zahlt den Corona Test

Durch die PKV werden grundsätzlich alle im Rahmen des vereinbarten Tarifs medizinisch notwendigen Heilbehandlungen erstattet, eventuell abzüglich etwaiger Selbstbehalte.

Ein von einem Arzt verschriebener Test gilt als medizinisch notwendige Diagnostik und ist folglich ein Versicherungsfall. Von diesem abgedeckt sind Laborkosten, Verpackungskosten, etc. Unerheblich für eine Kostenübernahme ist das Testergebnis.

Achtung: Wird der Test lediglich auf Wunsch des /der Versicherten und nicht aufgrund medizinischer Notwendigkeit durchgeführt, müssen die Kosten des Tests selbst finanziert werden.

PKV Leistungen bei bestätigter Corona Erkrankung

In der Krankheitskostenvollversicherung

Bei einer bestätigten Erkrankung mit dem Coronavirus werden die medizinisch notwendigen Behandlungen im Rahmen des vereinbarten Tarifs erstattet, abzüglich etwaiger Selbstbehalte. Unabhängig davon, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolgt.

Im Basis- oder Standardtarif

Sowohl der Standardtarif als auch der Basistarif ähneln nach Leistung, Art, Umfang & Höhe der gesetzlichen Krankenversicherung, so dass grundsätzlich von einer Erstattung der ambulanten und/oder stationären Kosten einer Behandlung auszugehen ist.

Im Notlagentarif

Der Notlagentarif ist ein spezieller Tarif, der einen reduzierten Leistungsumfang aufweist. Er sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.

Ausgenommen hiervon sind Kinder und Jugendliche, die Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen erstattet bekommen.

Eine akute Erkrankung ist das plötzliche Auftreten einer Erkrankung mit einem mehr oder minder klar bestimmbaren Ausgangspunkt. Die Erkrankung mit dem Coronavirus ist grundsätzlich als eine Aku-terkrankung einzustufen, sodass die Behandlung im Rahmen der nachfolgend genannten Bedingungen erstattungsfähig ist.

Im Notlagentarif erstattet die PKV insbesondere ambulante Leistungen durch die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Versorgung zugelassenen Kassenärzte. Neue Behandlungsmetho-den werden nur erstattet, wenn sie in den GKV-Schutz aufgenommen wurden. Stationäre Behandlungen werden erstattet, wenn diese im nächstgelegenen öffentlichen Krankenhaus erbracht werden, das für die Behandlung geeignet ist.

Die Behandlung erfolgt durch einen Belegarzt und die Abrechnung muss gemäß den für den Notlagentarif geltenden Gebührensätzen für ambulante Leistungen erfolgen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel, Verbandmittel sowie nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ausnahmsweise ver-ordnet werden können, werden grundsätzlich erstattet. Der/die Versicherte muss die Arznei- und Verbandmittel jeweils von einem Vertragsarzt verordnet bekommen und innerhalb von 10 Tagen aus der Apotheke beziehen.

Sollten Sie sich in Behandlung begeben, informieren Sie unverzüglich den behandelnden Arzt über Ihre Versicherung im Notlagentarif.

Ablauf einer Kostenerstattung im Rahmen eines Krankenhausbesuchs aufgrund der Erkrankung an dem Coronavirus

Bei einem Krankenhausaufenthalt erfolgt die Abwicklung der Kosten für die stationäre Unterbringung und allgemeine Krankenhausleistungen (ärztliche Leistungen, Pflege, Unterbringung und Verpflegung) grundsätzlich direkt zwischen der privaten Krankenversicherung und der Krankenhausverwaltung.

Der/die privat Versicherte erhält lediglich einen Abdruck der Rechnung zur Kenntnisnahme. Hierfür muss bei Beginn der Behandlung eine Unterschrift des/der Versicherten geleistet werden bzw. die Klinik-Karte vorgelegt werden.

Dagegen werden Chefarztbehandlungen bzw. Rechnungen für ambulante Behandlungen im Krankenhaus direkt an den/die privat Versicherte/n gesendet, der/die eine Kostenerstattung durch die PKV beantragen muss.

Krankentagegeld

Die Krankentagegeldversicherung leistet mit Eintritt des Versicherungsfalls Schutz gegen Verdienst-ausfall infolge von Krankheiten oder Unfällen im Rahmen des vertraglich vereinbarten Umfangs. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

Bei einer Erkrankung am Coronavirus erhält der/die Versicherte folglich ein Krankentagegeld.

Befindet sich der/die Versicherte in einer angeordneten Quarantäne ohne arbeitsunfähig zu sein, scheidet der Bezug von Krankentagegeld aufgrund des nicht eingetretenen Versicherungsfalls aus. Eine Entschädigung nach § 56 IfSG ist gegebenenfalls möglich.

Bei einer freiwillig auferlegten Quarantäne, ohne Anordnung durch das Gesundheitsamt, wird weder Krankentagegeld noch eine Entschädigung nach dem Infektionsschutzgesetz gezahlt.

Krankenhaustagegeld

Eine Krankenhaustagegeld-Versicherung zahlt nur bei einem medizinisch notwendigen, stationären Aufenthalt im Krankenhaus. Das Tagegeld wird ausgezahlt, sobald der/die Versicherte die Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer der Behandlung dem Versicherer vorlegt hat.

Eine angeordnete häusliche Quarantäne ist demzufolge kein Versicherungsfall und führt nicht zur Auszahlung eines Krankenhaustagegeldes.

Auslandskrankenversicherung

Im Rahmen der privaten Krankheitskostenvollversicherung

Bereits im regulären Krankheitskostenvolltarif ist ein Auslandskrankenschutz enthalten, so dass eine Erstattung der Behandlungskosten innerhalb Europas grundsätzlich abgedeckt ist.
Der zeitliche Geltungsbereich des Auslandskrankenschutzes für einen außereuropäischen Aufenthalt kann je nach Versicherer variieren, beträgt jedoch mindestens einen Monat.

Vor Antritt der Reise bzw. spätestens im Falle einer im Ausland anstehenden Behandlung, sollte der/die Versicherte Kontakt mit dem Versicherer aufnehmen, um den Versicherungsstatus im Ausland abzuklären.

Im Rahmen eines eigenständigen Auslandskrankenversicherungstarifs

Eine medizinisch notwendige Behandlung wegen einer Coronavirus-Infektion ist grundsätzlich vom Versicherungsschutz einer reinen Auslandskrankenversicherung abgedeckt, wenn nicht die Erkrankung an einer Pandemie in den Tarifbedingungen ausgeschlossen wurde. Hier variieren die Tarife der unterschiedlichen Krankenversicherer ebenfalls.

Wenn der/die Versicherte im Ausland unter Quarantäne gestellt wird, werden die Quarantänekosten bei einer Infektion mit dem Virus in der Regel übernommen. Sollte eine Quarantäne ohne eine Infektion des/der Betroffenen angeordnet worden sein, so sollte er/sie sich an den Reiseveranstalter wenden. In den meisten Fällen kommt das Land, das die Quarantäne verhängt hat, für die anfallen-den Kosten auf.

Was tun, wenn ich meine Beiträge zur Krankenversicherung nicht zahlen kann?

Möglichkeiten zur Bezuschussung des PKV Beitrags nach der aktuellen Rechtslage

Ist der/die Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts, kann auf Antrag ein Zuschuss zum Normaltarif gewährt werden, so dass ein Wechsel in den Basistarif vermieden werden kann.

Für die Ermittlung des Zuschusses zum Versicherungsbeitrag wird neben dem tatsächlichen Versicherungsbeitrag auch der Beitrag betrachtet, den der/die Versicherte im Basistarif zu zahlen hätten. Es muss deshalb ein Nachweis über die Höhe des fiktiven Basistarif-Beitrags erbracht werden.

In der Regel ist dies der Höchstbeitrag zum Basistarif. Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Beitrags im Basistarif und damit max. 367,97 Euro zum Normaltarif (Stand: 2020). Ist der Beitrag im Normaltarif niedriger als der halbe Beitrag zum Basistarif, würde der/die Versicherte einen Zuschuss in Höhe des tatsächlichen Beitrags erhalten und könnte im Normaltarif versichert bleiben. Übersteigt der Beitrag des Normaltarifs dagegen 367,69 Euro, müssten der/die Versicherte für einen Verbleib im Normaltarif den Restbeitrag selbst finanzieren.

Um die Finanzierung eines Restbeitrags zu vermeiden, könnte der/die Versicherte in den Basistarif wechseln. Grundsätzlich reduziert sich der zu zahlende Beitrag im Basistarif auf die Hälfte des Höchstbeitrags. Besteht trotz der Beitragshalbierung weiterhin Hilfebedürftigkeit, zahlt der Sozialhilfeträger einen Zuschuss in der Höhe, dass Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Gegebenenfalls übernimmt er auch den gesamten Beitrag.

Der Basistarif ist eng angelehnt an den Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). So sind alle Leistungen des Tarifs in Art, Umfang und Höhe mit den gesetzlich festgelegten GKV-Leistungen vergleichbar.

Rechtslage durch das Gesetz zur Abmilderung der Folgen der Covid-19-Pandemie

Aufgrund des beschlossenen Gesetzes zur Abmilderung der Folgen der Covid-19-Pandemie steht Verbrauchern rückwirkend zum 1. März bis 30. Juni 2020 ein Leistungsverweigerungsrecht für Ver-träge zu, die der Grundversorgung dienen. Hierzu zählen auch „Pflichtversicherungen“ wie die private Krankenversicherung. Voraussetzung für das Aussetzen der Beitragszahlung ist, dass aufgrund von Umständen, die auf die Corona Pandemie zurückzuführen sind, bei Zahlung des Beitrags der angemessene Lebensunterhalt des/der Versicherten oder seiner/ihrer unterhaltsberechtigten Ange-hörigen nicht mehr gesichert wäre. Des Weiteren muss der Vertrag vor dem 8. März 2020 geschlos-sen worden sein.

Das Leistungsverweigerungsrecht muss gegenüber dem privaten Versicherer in Textform geltend gemacht werden. Dabei ist darzulegen, dass die Zahlungsunfähigkeit wegen der Corona-Pandemie besteht.

Die Verpflichtung zur Zahlung bleibt jedoch im Grunde bestehen, d.h. die aufgelaufenen Beiträge müssen nach dem 30. Juni gezahlt werden.

Wenn der/die Versicherte absehbar Probleme mit der Begleichung der aufgelaufenen Beitragsrückstande nach dem 30. Juni bekommen sollte, ist eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit dem Versicherer geboten. Gegebenenfalls kann eine Stundung der Beiträge vereinbart bzw. eine individuelle Rückzahlungsvereinbarung getroffen werden. Anderenfalls greifen die nachfolgend genannten Mechanismen.

Welche Folge haben offene Beiträge für meine Versicherung?

Nach zwei offenen Monatsbeiträgen kann der private Krankenversicherer den/die Versicherte abmahnen, u. a. mit der Folge, dass weitere Kosten auf den/die Versicherte zukommen (Säumniszuschlag von 1 Prozent des Beitragsrückstandes, Mahnkosten).

Schuldet der/die Versicherte dem Versicherer nach erfolgter Mahnung mindestens einen weiteren Monatsbeitrag, erhält der/die Versicherte eine zweite Mahnung. In dieser weist der Versicherer darauf hin, dass eine Umstellung in den Notlagentarif erfolgt, wenn die entstandene Beitragsschuld nicht innerhalb des nächsten Monats begleichen wird. Die Umstellung des Versicherungsvertrags erfolgt nach Ablauf der Frist mit Beginn des nächsten Monats, sofern noch mehr als einen Monatsbeitrag offen ist.

Eine Rückkehr vom Notlagentarif in den Normaltarif erfolgt, sobald sämtliche Forderungen (offene Versicherungsbeiträge, Säumniszuschläge und Mahnkosten) beglichen wurden.

Der Freistaat Bayern stellt Ihnen auf dieser Website unabhängige, wissenschaftsbasierte Informationen zum Verbraucherschutz zur Verfügung.
Einzelfallbezogene Rechtsauskünfte und persönliche Beratung können wir leider nicht anbieten. Auch dürfen wir Firmen, die sich wettbewerbswidrig verhalten, nicht selbst abmahnen.
Sollten noch Fragen zu Ihrem konkreten Sachverhalt verbleiben, wenden Sie sich bitte an die unter Service genannten Anlaufstellen.

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