Die Pflege(pflicht)versicherung

Von: Michael Jander, VerbraucherService Bayern e.V.

Zum Januar 2016 trat das Pflegestärkungsgesetz II in Kraft und ersetzte die seit 1995 geltenden Regelungen. Die neuen Regelungen gelten seit Januar 2017.

Die Pflegepflichtversicherung ist nicht als Rundum-Sorglos-Paket konzipiert: Sie soll eine Grundversorgung im Falle von Pflegebedürftigkeit sicherstellen.

 

Die Absicherung der Pflegepflichtversicherung kann durch eine private Pflegezusatzversicherung ergänzt werden. Die Entscheidung darüber trifft jeder Versicherter individuell.
Mehr dazu finden Sie in folgenden Beiträgen:

Die private Pflegezusatzversicherung

Die staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung ("Pflege-Bahr")

Wer ist versichert?

Grundsatz:
Absicherung von Krankheit und Pflege sollten möglichst aus einer Hand erfolgen. Daher soll die Pflegeversicherung dort bestehen, wo auch die Krankenversicherung besteht. Es kommt dabei nicht darauf an, ob man nun privat oder gesetzlich krankenversichert ist.
Die Pflegepflichtversicherung folgt also der Krankenversicherung.

• Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob pflichtversichert oder freiwillig versichert, sind automatisch auch Mitglieder in der sozialen Pflegekasse.
  Ein Antrag ist dafür nicht notwendig.
  
  
• Auch familienversicherte sind Mitglieder der Pflegekasse. Dazu zählen unterhaltsberechtigte Kinder, Ehegatten und Lebenspartner (auch eingetragene gleichgeschlechtliche Lebensgemeinschaften) deren regelmäßiges Gesamteinkommen monatlich nicht höher als 425 EUR ist. Bei Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung liegt die Grenze bei monatlich 450 EUR.
  
  
• Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen und diese bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Der dazu notwendige Befreiungsantrag muss innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft bei der gesetzlichen Pflegekasse gestellt werden. Der Wechsel ist unwiderruflich.
  
  
• Privat Krankenversicherte müssen die Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Anstelle der Sachleistung tritt die Kostenerstattung. Dies ist analog zur privaten Krankenversicherung. Die Kinder des privat Krankenversicherten sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert.

Beiträge und Zahlungsweise

• Die Beiträge in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nach dem Einkommen bzw. der Leistungsfähigkeit des Versicherten bemessen.

Die Beitragssätze
betragen für kinderlose Versicherte 2,8 % und für Versicherte mit Kindern 2,55 % (Stand 2017). Die Unterscheidung trifft nicht für kinderlose Versicherte zu, die vor dem 1. Januar 1940 geboren sind oder jünger als 23 Jahre alt sind, Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) sowie Wehr- und Zivildienstleistende. Im Bundesland Sachsen gelten abweichende Regelungen.

Der Beitrag wird bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 52.200 Euro pro Jahr bzw. 4.350 Euro pro Monat berechnet (Stand 2017).

• Die Beiträge in der privaten Pflegepflichtversicherung sind abhängig vom Eintrittsalter bei Vertragsabschluss. Versicherte, die vor dem 01.01.95 in der Pflegeversicherung versichert wurden, erhielten keinen Risikozuschlag wegen Vorerkrankungen. Versicherte, die nach dem 01.01.95 eine private Pflegepflichtversicherung abschließen, können bei Vorerkrankungen einen Risikozuschlag auf ihren Pflegepflichtversicherungsbeitrag erhalten. Der Höchstbeitrag ist unter bestimmten Voraussetzungen auf den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung begrenzt.

Die Beiträge werden bei Arbeitnehmern automatisch vom Arbeitgeber zusammen mit den Krankenversicherungsbeiträgen abgezogen.
Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss von ihrem Arbeitgeber in Höhe des Arbeitgeberanteils zur sozialen Pflegeversicherung. Den Beitragszuschlag für kinderlose trägt der Arbeitnehmer alleine.

Bei Selbständigen wird der Pflegeversicherungsbeitrag zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag erhoben.

Bei Rentnern werden die Beiträge von der Rente durch die gesetzliche Rentenversicherung, bei Versorgungswerken von den Versorgungsbezügen (z.B. Betriebsrenten, Ärzteversorgung) abgezogen.

Wartezeiten, Vorversicherungszeit

Die Wartezeiten sind in der gesetzlichen und privaten Pflegepflichtversicherung gleich. Für einen Leistungsanspruch müssen Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre versichert gewesen sein. Diese Vorversicherungszeit kann als Mitglied oder im Rahmen der Familienversicherung erfüllt worden sein.
Für Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil diese erfüllt hat.

Pflegegrade

Pflegebedürftig im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung sind Menschen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein. Die bisherigen drei Pflegestufen werden durch fünf Pflegegrade ersetzt:

Die Einstufung in die fünf Pflegegrade erfolgt künftig anhand einer gesamtheitlichen Betrachtung des Pflegebedürftigen. Bei der Bewertung kommt es auf die Fähigkeit zur selbständigen Bewältigung des Alltags an.

Der Pflegegrad wird nunmehr durch eine Punktebewertung in sechs Lebensbereichen ermittelt. Bewertet werden die Lebensbereiche:

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweise und psychische Problemlage
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
6. Alltagsleben und soziale Kontakte

Die Lebensbereiche werden unterschiedlich gewichtet. Bei der Gesamtbewertung fließen die Lebensbereiche mit folgender Gewichtung ein:

Mobilität 10%
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten,Verhaltensweise und psychische Problemlage 15%
Selbstversorgung 40%
Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen 20%
Alltagsleben und soziale Kontakte 15%

Anhand der Gesamtbewertung ergeben sich folgende Pflegegrade:

	0-12,4	keine Leistung
Pflegegrad 1	12,5-26,9	geringe Beeinträchtigungen
Pflegegrad 2	27,0-47,4	erhebliche Beeinträchtigungen
Pflegegrad 3	47,5-69,9	schwere Beeinträchtigungen
Pflegegrad 4	70,0-89,9	schwerste Beeinträchtigungen
Pflegegrad 5	ab 90,0	schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die Versorgung

Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Antragstellung und Begutachtung

Die Leistungen werden auf Antrag gewährt. Der Antrag sollte daher möglichst innerhalb eines Monats bei der jeweiligen Pflegekasse gestellt werden. Wird die Monatsfrist gewahrt, wird die Leistung ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit bezahlt. Nach Ablauf dieser Frist werden die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats gewährt.

Für die Antragstellung stellen die Krankenkassen Vordrucke zur Verfügung. Diese können direkt bei der Krankenkasse angefordert oder meist auch von der Internetseite der jeweiligen Kasse direkt heruntergeladen werden.

Der Antrag kann von jeder Person gestellt werden, die Sie dazu bevollmächtigen. Nach der Antragsstellung findet eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (gesetzlich Versicherte), vom Sozialmedizinischen Dienst (knappschaftlich Versicherte) oder Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“ (privat Versicherte) statt. Dieser stellt die Pflegebedürftigkeit und deren Grad fest.

Die Bearbeitungsfrist ist dabei gesetzlich auf höchstens 5 Wochen festgelegt. Bei ambulanter-palliativen Versorgung muss diese innerhalb einer Woche erfolgen. Wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und dem Arbeitgeber eine Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde, beträgt die maximale Bearbeitungsfrist zwei Wochen.

Der Gutachter ermittelt bei einem Hausbesuch oder in der Pflegeeinrichtung den Hilfebedarf bei der persönlichen Grundpflege sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. In einheitlichen Begutachtungsrichtlinien sind die Pflegezeiten für jede einzelne Tätigkeit als Orientierungswerte festgelegt. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem Pflegegrad orientieren sich jedoch am individuellen Hilfebedarf.

Ist der Versicherte mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, kann ein formloser Widerspruch eingelegt werden.

Hier ist eine Frist von einem Monat unbedingt einzuhalten.

Leistungen

Die Höhe der Leistungen in Euro sind in der folgenden Tabelle dargestellt (Auszug):

Pflegegrade	1	2	3	4	5
Leistungsarten	EUR	EUR	EUR	EUR	EUR
ambulant
Geldleistung	0	316	545	728	901
Sachleistung	0	689	1.298	1.612	1.995
Teilstationär
Leistungsbetrag	125	689	1.298	1.612	1.995
stationär
Leistungsbetrag	125	770	1.262	1.775	2.005

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten und besondere Komfortleistungen müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden.

Die Kostenübernahme der Pflegekasse ist zudem auf 75 Prozent des tatsächlichen Heimentgeltes begrenzt.

 

Bildnachweis: (Pflegeversicherung) © photocrew - Fotolia.com, (Hände) © Sandor Kasco - Fotolia.com

Der Freistaat Bayern stellt Ihnen auf dieser Website unabhängige, wissenschaftsbasierte Informationen zum Verbraucherschutz zur Verfügung.
Einzelfallbezogene Rechtsauskünfte und persönliche Beratung können wir leider nicht anbieten. Auch dürfen wir Firmen, die sich wettbewerbswidrig verhalten, nicht selbst abmahnen.
Sollten noch Fragen zu Ihrem konkreten Sachverhalt verbleiben, wenden Sie sich bitte an die unter Service genannten Anlaufstellen.