Bayerisches Staatsministerium für
Umwelt und Verbraucherschutz

Pflegeversicherung

Von: Michael Jander, VerbraucherService Bayern

Karteikastenreiter PflegeversicherungDie soziale Pflegeversicherung wurde 1995 mit dem elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) eingeführt und soll die finanziellen Belastungen des Einzelnen und dessen pflegenden Angehörigen im Falle der Pflegebedürftigkeit verringern. Neben der finanziellen Unterstützung erhalten Versicherte auch Beratungen und Informationen.

Die Pflegepflichtversicherung ist aber nicht als Rundum-Sorglos-Paket konzipiert. Sie soll eine Grundversorgung sicherstellen. Die Absicherung der Pflegepflichtversicherung kann durch eine private Pflegezusatzversicherung ergänzt werden. Die Entscheidung darüber trifft jedoch jeder Versicherter individuell.

Pflegepflichtversicherung

Absicherung von Krankheit und Pflege sollten möglichst aus einer Hand erfolgen. Daher soll die Pflegeversicherung dort bestehen, wo auch die Krankenversicherung besteht. Es kommt dabei nicht darauf an, ob man nun privat oder gesetzlich krankenversichert ist. Die Pflegepflichtversicherung folgt der Krankenversicherung.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob pflichtversichert oder freiwillig versichert, sind automatisch auch Mitglieder in der sozialen Pflegekasse. Ein Antrag ist dafür nicht notwendig.

Auch familienversicherte sind Mitglieder der Pflegekasse. Dazu zählen unterhaltsberechtigte Kinder, Ehegatten und Lebenspartner (auch eingetragene gleichgeschlechtliche Lebensgemeinschaften) deren regelmäßiges Gesamteinkommen monatlich nicht höher als 375 EUR ist. Bei Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung liegt die Grenze bei monatlich 400 EUR.

Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen und diese bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Der dazu notwendige Befreiungsantrag muss innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft bei der gesetzlichen Pflegekasse gestellt werden. Der Wechsel ist unwiderruflich.

Privat Krankenversicherte müssen die Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließen. Anstelle der Sachleistung tritt die Kostenerstattung. Dies ist analog zur privaten Krankenversicherung. Die Kinder des privat Krankenversicherten sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert.

Beiträge

Die Beiträge in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nach dem Einkommen bzw. der Leistungsfähigkeit des Versicherten bemessen.

Die Beitragssätze betragen für kinderlose Versicherte 2,2 % und für Versicherte mit Kindern 1,95 % (Stand 2012). Die Unterscheidung trifft nicht für kinderlose Versicherte zu, die vor dem 1. Januar 1940 geboren sind oder jünger als 23 Jahre alt sind, Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) sowie Wehr- und Zivildienstleistende.

Der Beitrag wird bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 45.900 EUR pro Jahr bzw. 3.825 EUR pro Monat berechnet (Stand 2012).

Die Beiträge in der privaten Pflegepflichtversicherung sind abhängig vom Eintrittsalter bei Vertragsabschluss. Die Prämien sind jedoch unabhängig von Gesundheitszustand, Vorerkrankungen und Geschlecht. Auch dürfen bereits Pflegebedürftige nicht zurückgewiesen werden.

Die Beiträge werden bei Arbeitnehmern automatisch vom Arbeitgeber zusammen mit den Krankenversicherungsbeiträgen abgezogen. Bei Selbständigen wird der Pflegeversicherungsbeitrag zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag erhoben. Bei Rentnern werden die Beiträge von der Rente durch die gesetzliche Rentenversicherung, bei Versorgungswerken von den Versorgungsbezügen (z.B. Betriebsrenten, Ärzteversorgung) abgezogen.
Arbeitnehmer erhalten einen Beitragszuschuss von ihrem Arbeitgeber in Höhe des Arbeitgeberanteils zur sozialen Pflegeversicherung.

Wartezeiten, Vorversicherungszeit

Die Wartezeiten sind in der gesetzlichen und privaten Pflegepflichtversicherung gleich. Für einen Leistungsanspruch müssen Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre versichert gewesen sein. Diese Vorversicherungszeit kann als Mitglied oder im Rahmen der Familienversicherung erfüllt worden sein.

Pflegestufen

Hände einer PflegebedürftigenPflegebedürftig im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung sind Menschen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt die Pflegestufe:

  • Erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I)
    Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Beweglichkeit für wenigstens zwei Verrichtungen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, fallen unter die Pflegestufe I. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 1,5 Stunden betragen. Auf die Grundpflege muss dabei mehr als 45 Minuten entfallen.
  • Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II)
    Menschen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, fallen unter die Pflegestufe II. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen dabei mindestens 2 Stunden entfallen.
  • Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III)
    Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, also auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, fallen unter die Pflegestufe III. Der Zeitaufwand für die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen davon mindestens 4 Stunden entfallen.

Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Höhere Leistungen gibt es aufgrund der sog. Härtefallregelung. Voraussetzung dafür sind die Einstufung in Pflegestufe III und ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand.

Neben den Leistungen aufgrund der Pflegestufen gibt es noch Hilfen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Dazu zählen Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistiger Behinderung oder psychischen Erkrankungen. Abhängig vom Betreuungsbedarf erhalten diese Personengruppen einen Betreuungsbetrag.

Antragstellung und Begutachtung

Der Antrag sollte möglichst innerhalb eines Monats bei der jeweiligen Pflegekasse gestellt werden. Wird die Monatsfrist gewahrt, wird die Leistung ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit bezahlt. Nach Ablauf dieser Frist werden die Leistungen ab Beginn des Antragsmonats gewährt.

Für die Antragstellung stellen die Krankenkassen Vordrucke zur Verfügung. Diese können direkt bei der Krankenkasse angefordert oder meist auch von der Internetseite der jeweiligen Kasse direkt heruntergeladen werden.

Der Antrag kann von jeder Person gestellt werden, die Sie dazu bevollmächtigen. Nach der Antragsstellung findet eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (gesetzlich Versicherte), vom Sozialmedizinischen Dienst (knappschaftlich Versicherte) oder Medizinischen Dienst „MEDICPROOF“ (privat Versicherte) statt. Dieser stellt die Pflegebedürftigkeit und deren Grad fest.

Die Bearbeitungsfrist ist dabei gesetzlich auf höchstens fünf Wochen festgelegt, bei ambulanter-palliativen Versorgung muss diese innerhalb einer Woche erfolgen. Wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und dem Arbeitgeber eine Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde, beträgt die maximale Bearbeitungsfrist zwei Wochen.

Der Gutachter ermittelt bei einem Hausbesuch den Hilfebedarf bei der persönlichen Grundpflege sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. In einheitlichen Begutachtungsrichtlinien sind die Pflegezeiten für jede einzelne Tätigkeit als Orientierungswerte festgelegt. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe orientieren sich jedoch am individuellen Hilfebedarf.

Ist der Versicherte mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, kann ein formloser Widerspruch eingelegt werden. Hier ist eine Frist von einem Monat unbedingt einzuhalten.

Leistungen der Pflegepflichtversicherung

Die Höhe der Leistungen ist in der folgenden Tabelle dargestellt (Auszug):

Leistungsart Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III
Häusliche Pflege als
Pflegegeld 235,00 440,00 700,00
Sachleistung 450,00 1.100,00 1.550,00
Pflegevertretung durch
nahe Angehörige 235,00 440,00 700,00
sonstige Personen 1.550,00 1.550,00 1.550,00
Kurzzeitpflege 1.550,00 1.550,00 1.550,00
Teilstationäre Pflege 450,00 1.100,00 1.550,00
Vollstationäre Pflege 1.023,00 1.279,00 1.550,00
Tabelle mit Beträgen für Pflegegeld, Sachleistungen, Pflegevertretungen, Kurzzeitpflege, teilstationäre Pflege, ergänzende Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, vollstationäre Pflege jeweils in den drei Pflegestufen

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden.

Private Pflegezusatzversicherung

Neben der Pflichtversicherung besteht die Möglichkeit, den individuellen Versorgungsbedarf durch eine private Pflegezusatzversicherung zu decken. Anders als bei der Pflegepflichtversicherung sind hier unterschiedliche Leistungen erhältlich.

Versicherungsformen

Auf dem privaten Versicherungsmarkt werden folgende Arten von Zusatzversicherungen angeboten:

  • Pflegerentenversicherung
    Die Pflegerentenversicherung wird als Lebensversicherung angeboten. Bei Eintritt eines Pflegefalles im Sinn der Versicherungsbedingungen bezahlt der Versicherer eine lebenslange Pflegerente. Die Höhe der monatlichen Pflegerente ist abhängig von der Pflegestufe. Die Pflegerente in den Pflegestufen I und II ist meist ein prozentualer Anteil der vereinbarten Pflegerente. Die Festlegung der Pflegestufe orientiert sich häufig nach einem im Versicherungsvertrag vereinbarten Punktemodell.

  • Pflegekostenversicherung
    Bei der Pflegekostenversicherung werden die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung verbleibenden Restkosten ganz oder zu einem Teil erstattet. Der Versicherte muss einen Nachweis über die Ausgaben vorlegen. In den Versicherungsverträgen ist häufig eine jährliche Höchstgrenze für die Kostenübernahme enthalten. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung werden meist nicht übernommen.

  • Pflegetagegeldversicherung
    Bei Pflegebedürftigkeit wird für jeden Pflegetag ein vereinbartes Tagegeld geleistet. Nachweise über die Ausgaben sind nicht erforderlich. Der Versicherte kann frei über das Geld verfügen. Am Versicherungsmarkt werden Tarife mit Leistungen ab Pflegestufe I, ab Pflegestufe II oder ab Pflegestufe III angeboten. Das vereinbarte Tagegeld ist häufig für die Pflegestufe III maßgebend. Das ausgezahlte Tagegeld in den Pflegestufen I und II ist meist ein prozentualer Anteil des vereinbarten Pflegetagegeldes.

Die Pflegerenten- und die Pflegetagegeldversicherung bietet sich besonders für Personen an, die frei über die Vergabe und Vergütung der Pflegeleistungen entscheiden möchten.

Bei der Pflegekostenversicherung ist ein höherer Verwaltungsaufwand erforderlich, da die Belege vorgelegt werden müssen. Da meist eine Vorleistung der gesetzlichen Pflegeversicherung vorausgesetzt wird, ist entsprechend die Vergabe der Pflegeleistungen stärker begrenzt.

Im Unterschied zur Pflegepflichtversicherung findet hier eine Gesundheitsprüfung statt. Der Versicherer kann den Versicherungsantrag annehmen, mit einer Erschwernis annehmen oder auch ablehnen. Die Erschwernis kann hierbei ein Risikozuschlag oder der Ausschluss einer oder mehrerer Erkrankungen sein.

Die Antragsfragen sollten genau gelesen, wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet werden. Werden diese nicht richtig oder nicht vollständig beantwortet, kann der Versicherer im Versicherungsfall leistungsfrei oder zur Kürzung der Leistung berechtigt sein.

Da es sich um einen privaten Versicherungsvertrag handelt, gelten hier auch entsprechend andere vertragliche Regelungen. Die Leistungen können sich bei verschiedenen Versicherern stark unterscheiden.

Die Verträge sind meist auf eine Mindestvertragsdauer von 2 Jahren abgeschlossen und verlängern sich dann automatisch von Jahr zu Jahr.

Leistungen der Pflegezusatzversicherung

Mögliche Kriterien für die Auswahl einer geeigneten privaten Pflegezusatzversicherung können sein:

  • Leistungen ohne Vorleistung der Pflegepflichtversicherung
  • Leistungen bei Laienpflege
  • Verzicht auf Wartezeiten
  • Verzicht auf Karenzeiten
  • Leistungen bei Pflegestufe 0, Demenz
  • Beitragsbefreiung im Pflegefall
  • Automatische Leistungserhöhung vor Leistungsbeginn und ab dem Leistungsfall
  • Lebenslanger Versicherungsschutz

Beiträge

Die Beitragshöhe ist vom Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und von der Höhe des gewünschten Pflegetagegeldes abhängig.

Bildnachweis: (Pflegeversicherung) © photocrew - Fotolia.com, (Hände) © Sandor Kasco - Fotolia.com

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